Il termine near miss (cd. “quasi incidente”) richiama il modello teorico con il quale H.B. Heinrich spiegava negli anni ’30 del secolo scorso la relazione esistente tra errori (o violazioni) e incidenti.

Nonostante il modello e la stessa teoria di Heinrich siano state contestate – anche sotto il profilo della loro fondatezza – i near miss e la loro ricerca continuano ad essere considerate una sorta di sacro Graal della sicurezza, con effetti:

• predittivi: ancora tanti sono convinti che esista una relazione diretta tra il numero di near miss ed il numero di incidenti più o meno gravi. Più aumentano i near miss maggiore è la vicinanza al momento dell’incidente vero e proprio,
• premonitori: viene costantemente ribadito che un near miss non correttamente trattato, domani potrebbe evolvere in un incidente vero e proprio,
• taumaturgici: un sistema efficace per la segnalazione e l’analisi dei near miss mette l’organizzazione ragionevolmente al riparo da eventi futuri spiacevoli (fanno eccezione quelli che Heinrich stesso definiva acts of God).

Chiariamo subito un punto per non correre il rischio di essere fraintesi: la segnalazione e l’analisi dei near miss sono senz’altro attività rilevanti per la sicurezza. Ciò che deve essere abbandonata è la mitologia che affianca i near miss.

I near miss non sono importanti né per il numero di segnalazioni, né per i risultati della sua analisi. O, quanto meno non sono questi i loro aspetti più importante.

Ciò che importa è il loro significato.

L’analisi dei near miss può aiutarci a migliorare la sicurezza e a valutare i rischi? Se guardiamo il bicchiere mezzo pieno, sicuramente sì. Se una persona inciampa senza farsi male, se viene “quasi investita” da un carrello elevatore, se viene “quasi colpita” da un carico caduto dall’alto e simili, possiamo aggiornare il DVR sia per quanto riguarda le “probabilità” associate ad un determinato rischio che nelle sue misure di prevenzione/protezione. E magari riusciamo a evitare che l’evento possa ripetersi e avere un altro esito.

Ma toglietevi dalla testa che contando il numero di persone scivolate a terra potrete evitare un incidente mortale sulla linea di produzione. “Quando” e “se” funziona, l’analisi dei near miss lo fa solo su incidenti simili.

Ma al near miss può essere attribuito un significato che va ben oltre il singolo evento. Dipende dalla cultura dell’organizzazione.

In ogni incidente (o quasi incidente) sono sempre presenti errori/violazioni da parte di uno o più operatori, ma non è vero il contrario. Sarà la capacità dell’organizzazione di riuscire ad andare oltre l’errore o la violazione (quelli che Reason chiamava errori attivi nel suo modello con le fette di formaggio svizzero), non utilizzarli come immediata e semplice spiegazione dell’incidente, a fare la differenza e permettere all’organizzazione di fronteggiare in modo dinamico i suoi rischi.

Un’organizzazione non matura etichetterà l’evento come causato dall’operatore in prima linea e – quasi certamente – agirà di conseguenza prevedendo, ad esempio, un aggiornamento della formazione.

Un’organizzazione matura vedrà, al contrario, l’errore come il segnale debole di una vulnerabilità organizzativa. L’intervento non sarà più sull’operatore ma sulle cause organizzative latenti che lo hanno reso possibile o, addirittura, favorito.

Inoltre, si chiederà: «Ok, qualcosa è andato quasi storto. Ma perché non è andato completamente storto?». Quali sono stati cioè i fattori che hanno impedito che l’evento potesse avere conseguenze ancora più gravi?

Di solito, infatti, le azioni di contrasto vengono selezionate dopo aver analizzato le cause di ciò che è andato male. Ma contemporaneamente è necessario analizzare le cose che sono andate bene e comprendere come potenziarle o mantenerle per consentire a questi meccanismi di intervenire nuovamente in caso di necessità.

Ad esempio, se l’evento è stato segnalato prima che le condizioni potessero aggravarsi, questo è un possibile segnale non solo della presenza di una cultura della segnalazione in azienda, ma anche della sensibilità degli operatori nel rilevare sul nascere condizioni di rischio. Se l’organizzazione ha saputo rispondere in modo rapido e deciso, questo è ulteriormente un possibile segnale della presenza di una cultura proattiva che a segnali deboli fa seguire risposte forti.

Un DVR “dinamico” non è un documento vero e proprio. È piuttosto la metafora di un’organizzazione in grado di monitorare costantemente, cogliere i segnali deboli e reagire prontamente alle minacce.

Di ANDREA ROTELLA